جستجوی راهکارهایی برای مدیریت خسارت بیمه درمان تکمیلی!

آیین- نخستین گام آسیب‌شناسی و ساماندهی بازار بیمه درمان تکمیلی با انجام طرح پژوهشی «راهکارهای مدیریت خسارت بیمه درمان تکمیلی» توسط پژوهشکده بیمه و با همکاری سندیکای بیمه‌گران ایران در نشستی با حضور دکتر صفری رئیس پژوهشکده بیمه، مهندسی علی اکبر اولیاء دبیر کل سندیکای بیمه‌گران ایران و جمعی از مدیران بیمه‌های درمان شرکت‌های بیمه، انجمن حرفه‌ای و مدیران پژوهشی در پژوهشکده بیمه برداشته شد.

 

 به گزارش سایت تحلیلی-خبری آیین و به نقل از روابط عمومی پژوهشکده بیمه، دکتر امیر صفری با اعلام اهمیت موضوع مراقبت‌های مدیریت شده بیمه درمان تکمیلی به عنوان یک موضوع جدید گفت: حدود و ثغور این موضوع باید دقیقاً برای صنعت بیمه تعریف و تفاوت‌های آن با بیمه سلامت، بیمه های پایه و تامین اجتماعی آشکار گردد. وی افزود: متأسفانه هم اکنون تعریف منسجم و شفافی از نظام سلامت و بهداشت در کشور مشاهده نمی‌شود و مرزهای روشنی بین بیمه‌های بازرگانی با بیمه‌ای پایه و سلامت دیده نمی‌شود.

رئیس پژوهشکده در بخشی دیگری از سخنان خود خاطر نشان کرد: بررسی روند عملکرد صنعت و شرکت‌های بیمه در رشته بیمه درمان تکمیلی حاکی از آن است که در این بخش برنامه‌ریزی جامعی نداشته‌ایم و این رشته در سال‌های اخیر به شدت زیانده بوده است.

مهندس اولیاء دبیر کل سندیکای بیمه‌گران ایران نیز در این نشست گفت: بخش سلامت یکی از محورهای کلیدی توسعه هر کشور است به طوری که سهم مخارج سلامت از تولید ناخالص داخلی کشورهای پیشرفته بالای 10 درصد و در امریکا 3/15 درصد است. اما این رقم برای ایران طی سال‌‌های اخیر در نوسان بوده به طوری که طبق آخرین آمار سازمان جهانی سلامت، سهم مخارج سلامت از تولید ناخالص داخلی ایران 6/6 درصد است که از متوسط جهانی 6/8 درصد پایین‌تر است. وی افزود: امریکا مطالعه نظام مراقبت مدیریت شده را از سال 1962 آغاز و در سال 1980 پیاده کرد و ما اکنون با رسیدن به هزینه‌های بخش سلامت به مرز 100 هزار میلیارد تومان در آغاز راهیم.

وی آشنایی با ادبیات این موضوع را یک ضرورت ملی دانست و گفت: باید کلیه نهادهای مؤثر اجرایی و قانونگذاری مرتبط با این مسئله به ویژه رسانه ملی به مشارکت طلبیده شوند.
در بخش دیگری از این نشست پژوهشی که به ارائه گزارشی از یک مطالعه در خصوص مدیریت خسارت و سیستم های مراقبت سلامت اختصاص داشت، توسط گروه پژوهشی اشخاص ارائه گردید و اعلام شد: بررسی‌های اولیه نشان می‌دهد که دو عامل اصلی شامل تعیین نرخ‌های غیر فنی حق‌بیمه و به تبع آن پایین‌ بودن حق‌بیمه‌های دریافتی و یا نرخ‌شکنی در بازار بیمه درمان تکمیلی و همچنین بالا بودن خسارات بیمه درمان موجب بالا رفتن ضریب خسارت است.

همچنین این پژوهش همزمان با بررسی عوامل تاثیرگذار بر بالارفتن ضریب خسارت بیمه درمان تکمیلی به مطالعه سیستم مراقبت مدیریت‌شده (Managed Care) به عنوان یک سیستم یکپارچه و الگو در راستای مدیریت خسارات بیمه درمان تکمیلی و دیگر اقدامات مهم صورت گرفته در دنیا در این رشته پرداخته است و در پایان با استفاده از نقطه نظرات کارشناسان و نخبگان صنعت بیمه به ویژه اعضای کارگروه تخصصی بیمه درمان سندیکای بیمه‌گران به آسیب‌شناسی اولیه بازار بیمه درمان تکمیلی ایران و اقدامات صورت‌گرفته تاکنون اشاره نموده و پیشنهاداتی به شرح ذیل ارائه داده است:

1- با توجه به اهمیت موضوع خسارات بالای بیمه درمان تکمیلی و همچنین ضریب خسارت بالای این رشته در ایران و عدم انجام مطالعات لازم در این زمینه، این مطالعه می‌تواند آغازگر مطالعات دیگر و بررسی همه‌جانبه این موضوع و علی‌الخصوص مطالعات میدانی باشد. لذا پیشنهاد می‌گردد با اتخاذ سیاست‌های لازم و همکاری‌های لازم از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، بیمه مرکزی ج.ا.ا، سازمان بیمه سلامت ایرانیان، سازمان تامین اجتماعی، پژوهشکده بیمه و سندیکای بیمه‌گران این موضوع مهم را عملیاتی کرد.

2- با توجه به بررسی‌های به عمل آمده، ارائه یک سیستم جامع در خصوص مدیریت مراقبت سلامت حداقل در کوتاه‌مدت امکان‌پذیر نیست. اگر چه نظرات در این خصوص متفاوت است و برخی اعتقاد دارند که می‌توان از یک سیستم جامع بهره برد و برخی دیگر اجرای سیاست‌ها به‎صورت جداگانه را پیشنهاد دادند. جمع‌بندی نهایی کارشناسان این است که در کوتاه‌مدت شرکت‌های بیمه می‌توانند با محوریت سندیکای بیمه‌گران سیاست‌ها و استراتژی‌های لازم را اتخاذ کرده و اقدامات عملی در این رابطه انجام دهند. با توجه به اینکه در این مطالعه موارد متعدد تاثیرگذار بر هزینه‌های بیمه درمان بررسی شده است و نکات ارزنده مهمی از بررسی سیستم مراقبت مدیریت‌شده قابل احصا است پیشنهاد می‌گردد شرکت‌های بیمه و سندیکای بیمه‌گران در اتخاذ سیاست‌های خود از این مطالعه بهره‌های لازم را ببرند.

3- اکثر کارشناسان عقیده دارند یکی از مهم‌ترین اقدامات برای مدیریت خسارات بحث‌های نظارتی است. لازم است با بررسی‌های بیشتر و همکاری نهادهای مربوطه سازوکار یکپارچه‌ای برای نظارت بر شرکت‌های بیمه و ارائه‌دهندگان خدمات سلامت اتخاذ کرد.

4- استفاده از سیستم‌های اطلاعاتی سلامت و توسعه آن یکی دیگر از مباحثی است که به شدت به آن تاکید شده است و وزارت بهداشت نقش کلیدی در این خصوص دارد. پیشنهاد می‌گردد نهادهای بالادستی در اجرایی شدن هرچه سریعتر این سیستم سیاست‌های مربوطه را اتخاذ و از طریق وزارت بهداشت پیگیری نمایند.

علاقه‌مندان برای دسترسی به متن کامل اين طرح پژوهشي و پيشنهادات ارائه شده در آن مي‌توانند به منوی "گزارش طرح‍های پژوهشی" در وب سايت پژوهشكده بيمه مراجعه نمايند.