منابع بیمه شخص ثالث چگونه هزینه می شود؟

آیین- در شرایطی که صنعت بیمه پارسال بیش از 1200 میلیارد تومان بابت کمک به مصدومان حوادث رانندگی به وزارت بهداشت پرداخت و این رقم برای امسال به حدود 1900 میلیارد تومان رسیده است، یک مسئول در بیمه مرکزی می گوید: گزارش وزارت بهداشت از هزینه کرد این منابع گویا و شفاف نیست.

به گزارش سایت تحلیلی-خبری آیین و به نقل از خبرنگار اقتصادی ایرنا، رشته بیمه شخص ثالث از مهمترین رشته های صنعت بیمه در ایران به شمار می رود که حدود 37.4 درصد از سبد بیمه کشور را به خود اختصاص داده است.
همین اهمیت سبب شده تا قانونگذار در فصل بودجه ریزی بخواهد به شکل های مختلف بخشی از درآمد ناشی از آن را برای تامین مالی بخشی از بودجه عمومی دولت بویژه سازمان های هزینه بر، اختصاص دهد.
نمونه این موارد، اختصاص تبصره 10 قوانین بودجه به صنعت بیمه است که براساس آن سالیانه مبلغی از محل بیمه نامه های شخص ثالث برای کاهش تلفات جاده ای به اورژانس، سازمان راهداری و حمل و نقل جاده ای و نیروی انتظامی اختصاص می یابد که رقم پیش بینی شده آن برای بودجه سال آینده 300 میلیارد تومان است.
علاوه بر این و طبق قانون بیمه شخص ثالث، شرکت های بیمه باید 8 درصد از حق بیمه دریافتی را به صندوق تامین خسارت بدنی واریز کنند تا صرف پرداخت دیه کسانی شود که بر اثر تصادفات رانندگی فوت کرده اند یا آسیب دیده اند و راننده وسیله نقلیه فاقد گواهینامه بوده یا وسیله مربوطه فاقد بیمه نامه باشد و یا حتی مقصر حادثه در دسترس نباشد.
همچنین براساس ماده 30 قانون الحاق تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت (2) «به منظور تامین بخشی از منابع لازم برای ارایه خدمات تشخیصی و درمانی به مصدومان حوادث و سوانح رانندگی، شرکت های بیمه موظف شده اند معادل 10 درصد از حق بیمه پرداختی شخص ثالث، سرنشین و مازاد را به حساب درآمدهای اختصاصی به نام وزارت بهداشت نزد خزانه داری کل واریز کنند».
«وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نیز موظف است هزینه کرد اعتبارات مذکور را هر 6 ماه یکبار به بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران، سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور و کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی گزارش کند.»
با این اوصاف، در پیوست های لایحه بودجه سال 1398 کل کشور نیز دو ردیف برای پیش بینی پوشش هزینه های مصدومان سوانح رانندگی پیش بینی شده است.

** افزایش 2 برابری هزینه درمان در بیمارستان های خصوصی
در لایحه بودجه سال آینده وزارت بهداشت در دو ردیف چگونگی هزینه کرد این منابع را پیش بینی کرده است که براساس آن برای «کمک به درمان مصدومین سوانح و حوادث در بیمارستان های خصوصی» آن هم به میزان بیش از 8100 بیمار در مجموع 190 میلیارد تومان هزینه خواهد شد؛ بنابراین بهای تمام شده برای هر بیمار 2 میلیون و 333 هزار و 870 تومان است.
ردیف دیگر «کمک به درمان مصدومان سوانح و حوادث در بیمارستان های دولتی، اورژانس پیش بیمارستانی و در اورژانس تهران و دانشگاه های علوم پزشکی» است که پیش بینی شده در سال آینده به بیش از یک میلیون و 268 هزار بیمار از این بابت خدمت رسانی شود که سرانه آن یک میلیون و 348 هزار و 500 تومان و کل هزینه پیش بینی شده از این محل 1710 میلیارد تومان است.
نکته قابل تاملی که در این خصوص وجود دارد، مقایسه ارقام آن با قانون بودجه امسال کل کشور است زیرا در قانون امسال تعداد بیمارانی که از این محل درمان می شوند، همین تعداد بوده اما هزینه پیش بینی شده برای آن در بیمارستان های خصوصی 95 میلیارد و 900 میلیون تومان و در بیمارستان های دولتی 1400 میلیارد تومان است.
این در حالیست که طبق قانون، تلفات ناشی از سوانح جاده ای باید سال به سال کاهش یابد اما می بینیم که در ردیف های پیش بینی شده برای وزارت بهداشت، تعداد مصدومان تغییری نکرده و حتی برای سال 96 نیز تعداد مصدومان پیش بینی شده همین تعداد بوده است.
نکته قابل تامل دیگر اینکه سازمان پزشکی قانونی کشور تعداد مصدومان ناشی از حوادث رانندگی را در سال گذشته حدود 335 هزار نفر اعلام کرده است که کمتر از یک سوم ارقام مندرج در بودجه وزارت بهداشت است.

** گزارش وزارت بهداشت از مصدومان جاده ای شفاف نیست
در این زمینه «محمود اسعدی سامانی» مدیرکل توسعه مدیریت ریسک بیمه مرکزی روز یکشنبه در گفت و گو با خبرنگار اقتصادی ایرنا اظهار داشت: طبق قانون، وزارت بهداشت موظف است اقدام های لازم برای درمان فوری و بدون قید و شرط حوادث رانندگی را در همه واحدهای درمانی اعم از دولتی و خصوصی و نیز اعزام آنها به مراکز تخصصی به عمل آورد.
وی افزود: بر پایه ماده 30 قانون «تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت2»، برای تامین مالی بخشی از هزینه های لازم برای ارایه خدمات تشخیصی و درمانی به مصدومان حوادث جاده ای باید سالانه معادل 10 درصد از حق بیمه شخص ثالث به طور مستقیم به حساب درآمدهای اختصاصی وزارت بهداشت نزد خزانه داری کل کشور واریز شود و این وزارتخانه باید هر 6 ماه یکبار گزارش عملکرد آن را به بیمه مرکزی، سازمان برنامه و بودجه و کمیسیون بهداشت مجلس ارایه کند.
اسعدی سامانی با تاکید بر اینکه «بیمه مرکزی» طبق قانون مسئول حسن اجرای این قانون است، اظهار داشت: تاکنون وزارت بهداشت سه گزارش 6 ماهه شامل «6 ماهه دوم سال 95»، «6 ماهه اول سال 96» و «6 ماهه دوم سال 96» به بیمه مرکزی داده است اما این گزارش های بسیار کلی بوده و اطلاعات مورد نیاز صنعت بیمه را ندارد.
مدیرکل توسعه مدیریت ریسک بیمه مرکزی اظهار داشت: بیمه مرکزی نیازمند آماری است که بتواند روی آن بررسی های آماری انجام داده و با همکاری وزارت بهداشت چگونگی هزینه کردها را بهینه سازی کند؛ به طور یقین ظرفیت های خوبی در وزارت بهداشت و بیمه مرکزی وجود دارد که با کمک یکدیگر می توانند کمک به مصدومان حوادث جاده ای را ارتقا دهند.
وی افزود: برای نمونه ممکن است برخی مراکز درمانی بالاتر از حد میانگین برای مصدومان هزینه کنند که باید بررسی شود مشکلات آنها چیست و اگر مانعی وجود دارد آن را رفع کنیم.
وی در توضیح مفاد گزارش وزارت بهداشت گفت: «آمار ارائه شده وزارت بهداشت، بسیار کلی است؛ مثلا می گوید هر یک از دانشگاه های علوم پزشکی چقدر بابت این ردیف بودجه، هزینه کرده اند در حالی که هر یک از این دانشگاه ها چند مرکز درمانی و خدمات بهداشتی را تحت پوشش دارند که باید مشخص شود سهم هر کدام چقدر است.»
وی افزود: برای نمونه شهرستانی همچون سراب می تواند ده ها مرکز درمانی را تحت پوش داشته باشد اما آمار وزارت بهداشت می گوید برای کل شهرستان، بابت چه تعداد پرونده و به چه میزانی از این ردیف هزینه کرده است و اطلاعات جزئی ارایه نمی کند.
اسعدی سامانی درباره اینکه گفته می شود «آمار پیش بینی شده وزارت بهداشت بابت مصدومان حوادث جاده ای غیرواقعی بوده و ممکن است این وزارتخانه منابع این ردیف را در دیگر مصارف مربوط به بهداشت و درمان هزینه کرده باشد» گفت: قانون الزام دارد این منابع 10 درصدی فقط صرف درمان فوری و بی قید وشرط مصدومان رانندگی شود و شامل کمک به دیگر مصدومان نیست.
این مسئول در بیمه مرکزی درباره اینکه «چرا برآورد وزارت بهداشت درباره کمک به مصدومان سوانح جاده ای در سال های 96 تا 98 ثابت مانده است»، گفت: این موضوع را باید از وزارت بهداشت بپرسید که بر چه مبنایی آن را محاسبه کرده و در قوانین بودجه گنجانده اند.
اسعدی سامانی اظهار داشت: معیار بیمه مرکزی برای تلفات حوادث رانندگی و جاده ای، آمار رسمی سازمان پزشکی قانونی کشور است که به طور رسمی در تارنمای این سازمان منتشر می شود که متوسط تعداد مصدومان این حوادث را سالانه 335 هزار نفر اعلام می کند.
مدیرکل توسعه مدیریت ریسک بیمه مرکزی تاکید کرد: «این سوال برای ما نیز وجود دارد که باید به کدام آمار استناد کنیم؟! پزشکی قانونی تعداد مصدومان را سالانه 335 هزار نفر و تعداد متوفیان را 17 هزار نفر برآورد می کند.»

** تلفات جاده ای دوباره صعودی شد
اسعدی سامانی در پاسخ به این پرسش ایرنا مبنی بر اینکه مگر نباید با توجه به تخصیص بودجه از محل بیمه شخص ثالث به سازمان راهداری و نیروی انتظامی، تلفات جاده ای رو به کاهش باشد؟ گفت: براساس تبصره 10 قانون بودجه امسال که در لایحه بودجه سال آینده نیز آمده، هر سال مبلغی از محل بیمه شخص ثالث به اورژانس، سازمان راهداری و نیروی انتظامی واریز می شود تا منجر به کاهش تصادفات و مرگ و میر ناشی از آن شود.
وی افزود: این رقم در بودجه سال گذشته 250 میلیارد تومان و بودجه امسال 275 میلیارد تومان بود و در لایحه بودجه سال آینده 300 میلیارد تومان پیش بینی شده است.
مدیرکل توسعه مدیریت ریسک بیمه مرکزی تاکید کرد: با وجود اینکه ارقام مربوط به این تبصره از قانون بودجه هر سال افزایش یافته اما در عمل می بینیم که تلفات ناشی از حوادث رانندگی سال گذشته نسبت به سال قبل از آن رشد کرده است.
وی افزود: حتی در 9 ماهه نخست امسال نیز در مقایسه با مدت مشابه پارسال شاهد افزایش تصادفات و به دنبال آن تلفات رانندگی بوده ایم.
اسعدی سامانی تاکید کرد: در صحبت های دوستانه با مسئولان وزارت بهداشت بر این نکته تاکید شده است که بیمه مرکزی به عنوان بخش حاکمیتی صنعت بیمه و جزئی از دولت خواهان همکاری با وزارت بهداشت و تعامل با آن برای حل مشکلات ناشی از حوادث رانندگی است؛ بنابراین باید تلاش کرد تا با همکاری یکدیگر مشکلات را شناسایی و رفع کنیم.
وی افزود: «بارها با مسئولان وزارت بهداشت برای ارایه آمار دقیق از هزینه کرد مربوط به 10 درصد از بیمه شخص ثالث مکاتبه کرده ایم و حتی فرم «اکسل» مورد نظر را نیز در اختیار آنها قرار داده ایم تا اطلاعات مورد نیاز صنعت بیمه استخراج شود اما تاکنون اقدامی نشده است.»
مدیرکل توسعه مدیریت ریسک بیمه مرکزی گفت: مسئولان وزارت بهداشت به طور شفاهی قول مساعدت با بیمه مرکزی را داده اند اما هنوز این کار اجرایی نشده است.
اسعدی سامانی اظهار داشت: آخرین مکاتبه رئیس کل بیمه مرکزی با وزیر بهداشت به حدود سه هفته پیش باز می گردد؛ انتظار می رود این وزارتخانه برای بهبود خدمت رسانی به مردم و هزینه کرد منابعی که از محل بیمه نامه های صادره برای مردم تامین می شود، همکاری لازم را داشته باشد.

** سهم هر مصدوم حوادث از منابع بیمه شخص ثالث چقدر است؟
برپایه آخرین آمارهای بیمه مرکزی، حق بیمه تولیدی بیمه شخص ثالث در سال گذشته 12 هزار و 616 میلیارد و 940 میلیون تومان بود که باید 10 درصد آن طبق قانون به وزارت بهداشت واریز شود یعنی 1261 میلیارد و 694 میلیون تومان.
با توجه به اینکه طبق آمار سازمان پزشکی قانونی کشور پارسال 335 هزار و 995 نفر در حوادث جاده ای مصدوم شده اند، به این ترتیب سرانه هر مصدوم از پولی که بیمه ها می دهند، سه میلیون و 755 هزار تومان است.
پرداخت این مبلغ در شرایطی است که رشته بیمه شخص ثالث جزو رشته های زیانده در صنعت بیمه به شمار می رود جای تامل دارد زیرا ضریب خسارت در این رشته به 93.1 درصد رسیده است.
صنعت بیمه در سال گذشته در مجموع 21 میلیون و 408 هزار و 924 فقره بیمه نامه شخص ثالث صادر کرد و بابت 941 هزار و 620 فقره پرونده نزدیک هشت هزار و 867 میلیارد تومان خسارت به بیمه گذاران پرداخت.
همچنین براساس آخرین آمارهای سازمان پزشکی قانونی کشور، تعداد متوفیان ناشی از حوادث رانندگی در نیمه نخست امسال هشت هزار و 841 نفر و تعداد مصدومان ناشی از این حوادث 194 هزار و 298 نفر بوده است که نسبت به مدت مشابه پارسال به ترتیب 1.7 درصد و 8.1 درصد رشد دارد.
با این اوصاف می توان گفت با وجود آنکه حدود 22 درصد از درآمد ناشی از بیمه شخص ثالث بابت کاهش تلفات جاده ای و نیز درمان مصدومان ناشی از آن هزینه می شود، اما نه فقط حوادث رو به کاهش نگذاشته بلکه هزینه ناشی از درمان مصدومان نیز رو به افزایش است.

** نقش بیمه های پایه درمان در معالجه مصدومان سوانح جاده ای چیست؟
در قانون شخص ثالث مصوب ۱۳۹۵ که اکنون مبنای عمل صنعت بیمه است، 2 ماده اساسی در بحث خسارت های بدنی و معالجه مصدومان ناشی از این حوادث وجود دارد؛ در ماده یک این قانون «خسارت بدنی» اینگونه تعریف شده است: «هر نوع دیه یا اَرش ناشی از هر نوع صدمه به بدن مانند شکستگی، نقص و از کارافتادگی عضو اعم از جزئی یا کلی ـ موقت یا دائم، دیه فوت و هزینه معالجه با رعایت ماده ( ۳۵) این قانون به سبب حوادث مشمول بیمه موضوع این قانون».
در ماده 35 این قانون نیز آمده است: «هزینه های معالجه اشخاص ثالث زیان دیده و راننده مسبب حادثه در صورتی که مشمول قانون دیگری نباشد، با لحاظ ماده (۳۰) قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت ( ۲) حسب مورد برعهده بیمه گر مربوط یا صندوق است.»
با این اوصاف و با توجه به اینکه در ماده یک گفته شده هزینه معالجه مصدوم با رعایت ماده 35 توسط شرکت های بیمه پرداخت شود، باید پرسید سهم بیمه های پایه در درمان مصدومان حوادث جاده ای چقدر است؟ 
در ماده 35 قانون بیمه شخص ثالث پرداخت هزینه معالجه مشروط به این است که مصدوم تحت پوشش سایر قوانین یعنی بیمه های درمان پایه مانند تامین اجتماعی و یا حتی بیمه سلامت نباشد.
پرسش دیگری که وجود دارد این است که چند درصد از مصدومان حوادث جاده ای بیمه پایه ندارند؟ پاسخ آن را فقط در گزارش مشروح وزارت بهداشت از هزینه درمان مصدومان حوادث جاده ای باید یافت؛ گزارشی که تاکنون به بیمه مرکزی ارایه نشده است.
گزارش از لیلا جودی
اقتصام*2025 ** 2023